En un fallo de fuerte relevancia para los derechos de los usuarios de la medicina privada, el Juez Federal de Victoria, Federico Martín, hizo lugar parcialmente a una acción de amparo presentada por un afiliado a la empresa de medicina prepaga Avalian Salud y Bienestar Cooperativa Limitada. La firma había cancelado de forma unilateral la afiliación del usuario alegando que este cometió «falsedad» en su Declaración Jurada de Salud al no reportar un cuadro oncológico preexistente.

El magistrado concluyó que la decisión de la prepaga resultó «manifiestamente ilegal y arbitraria», disponiendo la reincorporación inmediata del demandante al Plan AS300 en el que se encontraba inscripto, sin la aplicación de ningún valor diferencial o cuota extraordinaria por supuesta patología preexistente.

El origen del conflicto

La disputa comenzó luego de que la entidad notificara la rescisión del contrato de cobertura. Según consta en el expediente, el amparista inició el trámite de afiliación en mayo y firmó la correspondiente Declaración Jurada de Salud en junio. No obstante, al poco tiempo y tras experimentar molestias médicas, se le detectó un adenocarcinoma de colon (linfoma), situación que motivó la baja inmediata decretada por la empresa privada.

En su defensa, la firma de medicina privada argumentó que el usuario quebrantó la buena fe al omitir informar sus antecedentes de salud. Por su parte, el amparista sostuvo que al momento de completar la solicitud desconocía por completo el diagnóstico, no contaba con informes médicos previos y que resulta técnicamente imposible cerciorarse de un cuadro de esa índole sin antes practicarse una serie de análisis complejos que jamás se había realizado con anterioridad al ingreso.

Los fundamentos de la resolución

Para dictaminar la ilegalidad del accionar de Avalian, el juez Martín analizó el marco legal delimitado por la Ley de Prepagas (N° 26.682) y el Decreto Reglamentario N° 1993/2011. La normativa contempla que la rescisión por falsedad en la declaración jurada solo procede si la entidad prestadora logra acreditar fehacientemente que el usuario actuó de mala fe.

«A fin de demostrar la intencionalidad deliberada del afiliado de omitir una patología al contratar el servicio (…), se deberá comprobar que el beneficiario tenía un real conocimiento de la patología en sí, o bien, de algún diagnóstico preliminar relacionado, con anterioridad a la fecha de alta», sostuvo el juez en el fallo.

Al no existir prueba alguna en el expediente que acreditara una omisión intencional por parte del paciente, la Justicia resolvió que la empresa interrumpió la cobertura de manera infundada.

Alcances de la medida y costas

Si bien el fallo dio luz verde al restablecimiento pleno de la cobertura médico-asistencial, el magistrado resolvió rechazar las pretensiones del demandante referidas a la solicitud de coberturas genéricas futuras e ilimitadas y el pedido de reintegro económico por una intervención quirúrgica realizada en julio.

El juez Martín recordó el carácter «residual, heroico y excepcional» del juicio de amparo, especificando que este mecanismo busca solucionar una necesidad de salud inmediata e impostergable. Al haberse materializado ya la cirugía, el recupero de las sumas abonadas por el afiliado deberá encauzarse, si corresponde, mediante una demanda en la vía civil ordinaria.

Finalmente, el fallo distribuyó las costas del proceso en un 70% a cargo de Avalian y en un 30% a cargo del accionante, en proporción a los vencimientos parciales de los reclamos planteados.